Zabiegi wewnątrzmaciczne

Rozmowa z dr n. med. Marzeną Dębską, specjalistką w zakresie położnictwa i ginekologii, ultrasonografii i diagnostyki prenatalnej, ze Szpitala Bielańskiego w Warszawie.

Od kiedy na świecie przeprowadzane są zabiegi wewnątrzmaciczne w perinatologii?

Sama nazwa perinatologia jest stosunkowo młodą nazwą, w Polsce dopiero powstała taka specjalizacja, pojawiają się pierwsi specjaliści. Jednak zabiegi wewnątrzmaciczne służące leczeniu dzieci, przeprowadza się od dość dawna, realnie od lat 80., tak naprawdę od kiedy rozpoczęła się era ultrasonografii. Decydującym momentem była możliwość monitorowania zabiegu pod kontrolą ultrasonograficzną. Dzięki temu terapia wewnątrzmaciczna bardzo się rozwinęła.

Jakie zabiegi wykonywano na początku, a o jakie rozszerzono wraz z rozwojem medycyny?

Pierwsze zabiegi to były transfuzje dopłodowe wykonywane w konflikcie serologicznym. Polegały one na przetaczaniu krwi płodom, u których rozwinęła się anemia z powodu obecności u matki przeciwciał przeciwko krwinkom czerwonym dziecka. Prekursorem tej terapii był Wiliam Liley, australijski położnik, który uratował wiele dzieci zagrożonych zgonem wewnątrzmacicznym z powodu konfliktu serologicznego. Początkowo wykonywał te zabiegi pod kontrolą rentgenowską, podając krew do jamy otrzewnej płodu. Było to na długo przed zastosowaniem ultrasonografu. Liley został uhonorowany przez wiele towarzystw naukowych na świecie, również przez Akademię Papieską, zasłynął na całym świecie jako prekursor terapii prenatalnej i jednocześnie jako obrońca życia.

A jak to wygląda w Polsce?

W Polsce obecnie mamy kilka dużych ośrodków, które zajmują się terapią prenatalną i kilkanaście mniejszych, gdzie prowadzona jest tylko diagnostyka. Obecnie w Polsce można wykonać każdy zabieg wewnątrzmaciczny, jaki wykonywany jest na świecie, jesteśmy pod tym względem na podobnym poziomie, jak inne kraje, czy to Europy Zachodniej, czy Stany Zjednoczone.

Jak rozwijała się diagnostyka? Jakim sprzętem diagnozowano ciężarne w latach 80. ubiegłego wieku, a jak wygląda to teraz?

Pierwsze badania ultrasonograficzne u ciężarnych zaczęły być w Polsce wykonywane na początku lat 80., początkowo obraz był bardzo zły, ledwo można było odróżnić głowę dziecka od pośladków, były nawet aparaty, pod którymi trzeba było przesuwać pacjentkę, żeby obejrzeć jej cały brzuch. Przed erą ultrasonografii możliwości diagnostyki prenatalnej były bardzo ograniczone. Można było wykonać zdjęcie rentgenowskie i zobaczyć na nim kręgosłup dziecka, z jego ułożenia wnioskować, gdzie są pozostałe części ciała. Obecnie możemy zajrzeć do jamy macicy za pomocą USG lub bezpośrednio za pomocą fetoskopu. Fetoskop to takie urządzenie, które wprowadza się do macicy przez mały otwór, można za jego pomocą obejrzeć dziecko, a także wykonać różne zabiegi. Jest to urządzenie podobne do laparoskopu, który służy do operacji w jamie brzusznej.

Jakie patologie i nieprawidłowości można obecnie leczyć?

Zakres możliwości terapii prenatalnej nieustannie się poszerza. Obecnie, poza transfuzjami dopłodowymi, które są wykonywane w konflikcie serologicznym, ale również w innych przypadkach, na przykład zakażeń wewnątrzmacicznych, wykonuje się wiele różnych zabiegów. Do najczęściej wykonywanych należą tak zwane zabiegi „igłowe”, czyli różnego rodzaju punkcje odbarczające, amnioredukcje, amnioinfuzje, zakładanie cewników (tak zwanych shuntów) do jam ciała płodu (w przypadku powiększonego pęcherza moczowego, wodonercza czy wysięku w jamach opłucnowych). Coraz bardziej popularne są zabiegi fetoskopowe, do których najczęstszym wskazaniem są powikłania ciąży bliźniaczej (zespół przetoczenia, zahamowanie wzrastania jednego z płodów czy zespół bezsercowca, tzw. TRAP), w których wykonuje się laserowe zamknięcie naczyń łączących układy krążenia płodów.

Drugim najczęstszym wskazaniem do fetoskopii jest przepuklina przeponowa u płodu, choroba w której narządy jamy brzusznej przez ubytek w przeponie wpuklają się do klatki piersiowej, uciskając płuca i powodują ich niedorozwój. Za pomocą fetoskopu można prenatalnie zamknąć światło tchawicy specjalnym balonem, który uniemożliwia odpływ fizjologicznej wydzieliny z płuc, doprowadzając do powiększenia objętości płuc i lepszego ich rozwoju. W Polsce wykonywane są również zabiegi na otwartej macicy. W taki sposób można przed urodzeniem dziecka zamknąć rozszczep kręgosłupa, co w niektórych przypadkach korzystnie wpływa na dalszy rozwój dziecka, zmniejszając ryzyko trwałego inwalidztwa i wodogłowia.

W ostatnich latach w Polsce wykonuje się również prenatalne zabiegi na sercach płodów. Jedyny taki ośrodek znajduje się w Szpitalu Bielańskim w Warszawie. Zabiegi są wykonywane przez zespół złożony z kardiologów i położników. Zespół ten obecnie jest jednym z najbardziej doświadczonych na świecie w zakresie prenatalnych zabiegów kardiologicznych, które są wykonywane w przypadku takich wad serca, jak krytyczne zwężenie zastawki aortalnej, płucnej czy prenatalna restrykcja otworu owalnego. Oczywiście, terapia prenatalna wiąże się z ryzykiem powikłań i jest zarezerwowana dla najcięższych chorób. Takich, które grożą zgonem dziecka przed osiągnięciem zdolności do życia pozałonowego lub jego trwałym uszkodzeniem.

Które zabiegi wewnątrzmaciczne są najbardziej inwazyjne i niebezpieczne, a zarazem najbardziej spektakularne?

Trudno powiedzieć, to subiektywna ocena. Moim zdaniem chyba jednymi z najbardziej spektakularnych są zabiegi na sercach i zabiegi na otwartej macicy. Proszę sobie wyobrazić bijące serce płodu w 20. tygodniu ciąży, kiedy serce jest wielkości pięciogroszowej monety, jak wkłuwa się do niego igłę, poszerza balonikiem zwężoną zastawkę, a po wyjęciu igły widzi piękny wypływ krwi z komory serca. Przy zabiegach na otwartej macicy wyjmuje się na czas zabiegu dziecko z macicy – nie całe, zwykle tę część, która ma być operowana. Ale i tak wygląda to niesamowicie, dziecko jest małe, widać małe rączki, nóżki, chirurdzy robią operację, a potem dziecko wkłada się z powrotem i zaszywa macicę i brzuch. Pięknie potrafią wyglądać obrazy z fetoskopii – można poobserwować dziecko, jak rusza rączkami, ssie kciuk. Podobnie piękne, prawie rzeczywiste obrazy można obecnie uzyskiwać za pomocą ultrasonografii – 3/4D, HDlive i innych opcji ultrasonograficznych.

Wszystkie zabiegi prenatalne są inwazyjne i każdy niesie ze sobą jakieś ryzyko. Jest to sytuacja podobna, jak w przypadku wszystkich zabiegów, również tych wykonywanych po urodzeniu dziecka. Terapia prenatalna ma swoją specyfikę – zanim zaczniemy operować dziecko, musimy się do niego w jakiś sposób dostać. To wiąże się z koniecznością naruszenia integralności jaja płodowego. Już samo pobranie płynu owodniowego ma swoje konkretne ryzyko – około 1 proc. powikłań, kończących się utratą ciąży. Wystarczy, że odpłynie płyn owodniowy i zazwyczaj, jeżeli ciąża jest jeszcze mocno niedonoszona – dochodzi do jej utraty. Na to niestety zwykle nie mamy żadnego wpływu…

Ile dzieci udaje się uratować dzięki zabiegom? Czy są jakieś dane?

Trudno powiedzieć. Nie ma oficjalnych statystyk, które podsumowywałyby dane dotyczące wykonywanych zabiegów prenatalnych z całego kraju. Szacuję, że w każdym ośrodku zajmującym się diagnostyką i terapią prenatalną wykonuje się co najmniej kilkadziesiąt zabiegów terapeutycznych rocznie. Co daje kilkaset na skalę kraju. Dla każdej pojedynczej rodziny, której dziecko zostało w ten sposób uratowane, jest to bardzo dużo.

Jeśli mowa o statystykach, Polska jest w światowej czołówce wykonanych zabiegów. To znaczy? Kto nas wyprzeda? Ile wykonujemy rocznie takich zabiegów w porównaniu do innych krajów europejskich?

Polska z pewnością jest w światowej czołówce jeśli chodzi o liczbę wykonanych zabiegów wewnątrzmacicznych na sercach płodów. Robimy te zabiegi od 5 lat, a pewnie już niedługo dojdziemy do 100 wykonanych zabiegów, co zbliży nas do największego ośrodka na świecie, znajdującego się w Bostonie, a który te zabiegi wykonuje od lat 15. Mamy też podobną, a nawet trochę niższą liczbę powikłań, co oznacza, że robimy to nie gorzej niż nasi koledzy, a rocznie robimy tych zabiegów znacznie więcej. To jest odpowiedni moment, żeby powiedzieć, dlaczego tak jest? Po pierwsze – diagnostyka prenatalna stoi na całkiem dobrym poziomie, położnicy wykrywają te wady odpowiednio wcześnie – trzeba bardzo mocno podkreślić, że bez diagnostyki prenatalnej terapia nie byłaby możliwa. Po drugie, polskie kobiety chcą leczyć swoje dzieci. W chwili, kiedy dowiadują się o chorobie nienarodzonego dziecka, pierwsze pytanie zazwyczaj brzmi – pani doktor/ doktorze, co możemy zrobić, żeby mu pomóc?

Jakie są wyzwania we współczesnej perinatologii? Jakie zabiegi będą mogą być wykonywane w przyszłości w ramach terapii płodu?

Wyzwań jest ogromnie dużo. Nie jesteśmy w stanie wyleczyć większości wad ośrodkowego układu nerwowego, wszczepiać rozruszników serca, nie potrafimy przeszczepiać kończyn, czy leczyć wad genetycznych. Ale trzeba być cierpliwym i podejmować wyzwania, ja wierzę w medycynę i w to, że terapia prenatalna jeszcze nie raz nas zaskoczy.