Pages Menu
Categories Menu
Nowoczesna antykoncepcja

Nowoczesna antykoncepcja

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Romualdem Dębskim, ordynatorem Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie.

Czym różni się dzisiejsza antykoncepcja od tej sprzed dziesięciu lat?

Tabletka antykoncepcyjna ma już ponad 50 lat. W pierwszych dziesięciu latach antykoncepcji mieliśmy do czynienia z dramatycznie wysokimi dawkami. Szczególnie w USA, gdzie dawka progestagenu w jednej tabletce była równa dzisiejszej miesięcznej. Potem te dawki zmniejszono. W Europie nigdy nie stosowano tak wysokich dawek, w związku z tym występowała tu znacznie mniejsza ilość powikłań niż w populacji amerykańskiej. Przyglądając się jednak temu, co zmieniło się w przeciągu ostatnich dziesięciu latach, to przede wszystkim jest mocny ruch w kierunku tzw. antykoncepcji niecodziennej, metod które wymagają rzadszego aplikowania.

Mamy pierścień antykoncepcyjny, który pojawił się w Polsce kilka lat temu. Jego mechanizm działania jest bardzo podobny do plastra antykoncepcyjnego, trochę mniej do tabletki, bo omija wątrobę (wchłania się przez śluzówkę pochwy). Okazało się, że jest to pierwsza wersja antykoncepcji hormonalnej, która wręcz poprawia libido. Do tej pory mieliśmy do czynienia z jego lekkim obniżeniem. Niektóre dziewczyny stosujące tabletki antykoncepcyjne skarżą się na mniejszą gotowość seksualną. W przypadku pierścienia jest dokładnie odwrotnie.

W ciągu ostatnich dziesięciu latach wzmocniła się także rola plastra antykoncepcyjnego. Jego największa promocja miała miejsce właśnie jakieś dziesięć lat temu, gdy grupa polskich aktorek zaczęła demonstracyjnie nosić plastry. Stał się wtedy niezwykle modny. Natomiast teraz jakby znalazł swoją niszę, swoje należne mu miejsce.

Jednak używanie plastrów jest zależne od pewnych uwarunkowań, np. od wagi.

Akurat dla plastrów przeprowadzono takie badania. Dla mini-pill jest taka sama zależność, choć tych badań jest mniej. Wynikały one z faktu, że na rynku amerykańskim zaobserwowano dość niską skuteczność antykoncepcyjną plastrów. W ciążę zachodziły głównie bardzo otyłe kobiety. Jednak w USA 20-letnia, 150-kilogramowa dziewczyna jest standardem. W Polsce na szczęście jeszcze nie. Na rynek amerykański trafiły zatem plastry z wyraźnie większą dawką hormonów niż na rynek europejski.

Co jeszcze z nowości – pojawił się nowy progestagendrospirenon. W sensie metabolicznym to była największa rewolucja na rynku poza spiralą. Stał się absolutnym numerem jeden na całym świecie. Poza tym drospirenon jest pochodną spironolaktonu. Krótko mówiąc, jest to lek, który ma pewne działanie diuretyczne. To powoduje, że osoba, która zaczyna go przyjmować ma trochę większą diurezę, czyli w pierwszym okresie chudnie i ma niższe ciśnienie. Dla wielu pań, zwłaszcza ten pierwszy argument, jest dość atrakcyjny. To nie jest duża utrata masy, bo wiąże się po prostu z odwodnieniem. Gdy z organizmu schodzi woda – na wadze jest mniej, to wystarcza, by ta metoda stała się niezwykle modna.

W Polsce nowością jest wreszcie implant antykoncepcyjny. Do tej pory nie mieliśmy implantów, przymierzaliśmy się do nich od ponad dziesięciu lat. Z różnych względów było to wstrzymywane. Sytuacja się zmieniła, bo Polska otworzyła się na Europę. Wiele Polek wyjechało na przykład do Wielkiej Brytanii, gdzie to jest bardzo powszechna metoda.

Na czym polega?

Implant to taka zapałka, którą wprowadza się pod skórę na trzy lata. Jeśli jest dobrze założony, to ryzyko zajścia w ciążę jest bliskie zeru. Podobnie jak Mirena czy Jaydess to najwyższa półka skuteczności. Mimo dostępności w Polsce, jest stosunkowo mało popularny. Nie było go w tradycji. Głównie ten ruch migracyjny przyczynia się do jego rozpowszechnienia. Część dziewcząt, które wyjechały do Wielkiej Brytanii wraca. Nawet sobie żartuję, że więcej implantów wyjąłem niż założyłem; te założone w Wielkiej Brytanii przywędrowały do Polski i trzeba je było powyjmować.

Ta metoda, jak wszystkie oparte na progestagenach, trochę zaburza rytm miesiączek, ale jest bardzo skuteczna i bezpieczna. Wszystkie metody oparte na samych progestagenach są w gruncie rzeczy pozbawione tego jedynego ryzyka, które wynika z antykoncepcji hormonalnej, jakim jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Wszystkie inne hasła, jak raki piersi są podnoszone głównie na ambonach w kościele. To już jest historia medycyny; to tabletki z lat pięćdziesiątych zwiększały ryzyko raka piersi. Od  30 lat nic już nie wykazuje takiej zależności.

Czyli można powiedzieć, że są one już zupełnie bezpieczne?

Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna wiąże się ze wzrostem ryzyka zakrzepicy żylnej. Także dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna może przyspieszyć czas zmian szyjki macicy u dziewczyn, które są zakażone wirusem HPV. Przyjmuje się, że jak jest udokumentowane HPV, to nie powinno się przyjmować antykoncepcji hormonalnej dłużej niż pięć lat. Wtedy wzrasta ryzyko, że z tych zmian przednowotworowych dojdzie do powstania raka szyjki macicy. Natomiast u dziewczyn, które nie mają zakażenia HPV nie ma to żadnego znaczenia. Tak naprawdę w tej chwili jedynym realnym ryzykiem jest to związane z chorobą zakrzepowo-zatorową. Ale tego ryzyka nie zwiększają metody oparte na samych progestagenach. Czyli nawet pacjentka, która ma obciążony wywiad może mieć założony implant, może stosować mini-pill, może mieć założoną wkładkę hormonalną. Wkładki hormonalne są u nas już od dawna. Mirena jest powszechnie znana, choć częstość stosowania jest mniejsza niż np. w krajach skandynawskich. W Danii, Szwecji, Finlandii jest to bardzo popularna metoda.

Z czego to wynika?

Wynika to chyba przede wszystkim z miejsca pierwotnego producenta. No i oczywiście z relacji finansowych. Dla dużej grupy polskich dziewczyn jest to metoda dość kosztowna. Przyjmując, że jest to wydatek 1200 zł, czyli 300 euro, to spore obciążenie. Dla Dunki 300 euro nie ma takiej wartości. Poza tym Mirena była źle pozycjonowana. Większość publikacji dotyczyła jej znaczenia jako leku (bo ma działanie także terapeutyczne). Jest znacznie więcej prac, które dotyczą tego, jak ona działa na endometriozę, jaki jest jej związek z mięśniakami macicy, z przerostem endometrium, jak można zapobiegać rakowi endometrium za pomocą Mireny, niż tych dotyczących jej działania antykoncepcyjnego. Została wrzucona pod hasło lek, zapominając, że jest to bardzo skuteczna antykoncepcja.

Minusem tej metody dla wielu kobiet było zatrzymanie krwawienia miesiączkowego. W związku z tym pojawiła się teraz nowa wkładka, która jest wkładką trzyletnią – Jaydess. Też ma lewonorgestrel, tylko w mniejszej dawce. Trochę inny jest też profil wchłaniania. Z reguły występują przy niej miesiączki. Skąpsze, ale są. Jest mniejsza, więc mogą ją stosować dziewczyny, które jeszcze nie rodziły. To kolejna nowość o dużej skuteczności.

Zresztą tabletki też są naprawdę bardzo skuteczne. Jednak warunek jest taki, że dziewczyna musi być bardzo systematyczna. Jak zaś wykazały badania, w połowie cyklu popełniany jest chociaż jeden błąd. Najbardziej ryzykowny jest ten z przedłużeniem przerwy między cyklami. Wtedy ryzyko nieplanowanej ciąży jest naprawdę wysokie.

Czy to znaczy, że po odstawieniu tabletek jest natychmiastowe przywrócenie płodności?

Tak, oczywiście. Tabletki były kiedyś przecież stosowane jako sposób leczenia niepłodności. Aby więc uniknąć błędu wydłużenia przerwy pomiędzy opakowaniami, producenci coraz częściej stosują schematy, gdzie stosują tabletki placebo. Po to, aby nie było w ogóle tej przerwy, aby trzeba je było łykać codziennie.

Wspominał pan kilkukrotnie o mini-pill.

To tabletka jednoskładnikowa, zawierająca sam progestagen. Podobny do tego, który znajduje się we wkładce wewnątrzmacicznej czy implancie. Ma ten sam mechanizm działania antykoncepcyjnego. To jest antykoncepcja, która ma zastosowanie głównie w trakcie laktacji, gdyż nie ma żadnego wpływu na wydzielany pokarm. Na pewno jest też znacznie bezpieczniejsza od zwykłej tabletki antykoncepcyjnej u dziewczyn, które np. palą papierosy. Każda paląca dziewczyna, która stosuje tradycyjną tabletkę dwuskładnikową ma większe ryzyko powikłań wieńcowych. Dlatego powinna dostawać minipigułkę.

Jest wiele wskazań, gdzie mini-pill jest wyznaczana jako postępowanie znacznie bezpieczniejsze. Głównie zarezerwowana jest dla antykoncepcji laktacyjnej. Ta metoda także zatrzymuje miesiączkę. Nie ma także wyraźnego efektu poprawy cery. Normalna tabletka antykoncepcyjna poprawia cerę. Obniża libido, ale poprawia cerę. Mini-pill tego efektu nie daje, za to nie obniża libido. Rekomenduję ją głównie u kobiet karmiących piersią, lub jako pewnego rodzaju wywiad przed założeniem długotrwale działających metod (jak implant czy wkładka). Jeśli przez dwa miesiące przyjmowania mini-pill ten status hormonalny będzie pacjentce odpowiadał, to wtedy zakładamy coś na 3 czy 5 lat. Szkoda bowiem pieniędzy na wkładkę pięcioletnią, którą trzeba będzie wyjmować po dwóch miesiącach.

Jak wygląda kwestia dostępu Polek do antykoncepcji?

Antykoncepcja w aptekach jest dostępna. Prawdą jest jednak, że w Polsce, w porównaniu z innymi krajami europejskimi antykoncepcja stosowana jest rzadziej. Jest to kwestia negatywnego PR, działalności Kościoła, różnych działań przeciwnych antykoncepcji.

A nie jest to kwestia ceny?

Jakiś czas temu, dzięki działaniom dziennikarzy, przez półtora roku wszystkie tabletki antykoncepcyjne były refundowane. Nie zaobserwowano żadnej zmiany. Pozwala to ocenić, że kwestia ekonomiczna nie ma większego wpływu. Zresztą tabletka ellaOne (tabletka „po”) kosztuje prawie dwieście złotych i nikt na to nie narzeka. Inna sprawa, że ona musi być droga, bo inaczej byłaby traktowana jako zamiennik do prawdziwej antykoncepcji. I to na całym świecie jest rygorystycznie kontrolowane.

Czy szykują się jakieś zmiany w antykoncepcji?

Tak. Na razie antykoncepcja jest na poziomie działania bezpośrednio na jajniki. A są leki, które blokują wydzielanie gonadotropin. Jeżeli kobieta dostaje tabletkę antykoncepcyjną, to jej jajniki w ogóle nie pracują. Estrogen, który ma wtedy w swoim organizmie, to w głównej mierze jest ten, który łyka. I teraz działania zmierzają w kierunku takiej antykoncepcji, która będzie powodowała, że przysadka mózgowa będzie produkowała w sposób stabilny nieco niższą ilość gonadotropin. Jajniki będą produkowały swoje własne hormony, ale nie będzie dochodziło do jajeczkowania. Nad tym trwają już mocno zaawansowane prace. Oczywiście cały czas są dyskusje na temat tabletki antykoncepcyjnej dla mężczyzn, ale nie upatruję w niej szansy. Bo gdyby nawet taka pigułka była, która partnerka uwierzy na słowo mężczyźnie, że rzeczywiście ją zażywa? Sam miałbym ograniczone zaufanie…

Rozmawiała Katarzyna Michalik-Jaworska

Nowoczesna antykoncepcja
5 (100%) 2 votes