Pages Menu
Categories Menu
Konflikt  serologiczny można dziś skutecznie leczyć

Konflikt serologiczny można dziś skutecznie leczyć

Rozmowa z prof. DR. hab. N. med. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem krajowym w dziedzinie perinatologii, ekspertem leczenia konfliktu serologicznego.

W jakich przypadkach dochodzi do konfliktu serologicznego?

W każdej ciąży może dojść do konfliktu serologicznego. To mit, że tylko kobiety Rh ujemne, które mają Rh dodatnich partnerów, mogą rozwinąć konflikt serologiczny. To najczęstsza sytuacja i najbardziej popularny rodzaj konfliktu serologicznego, ale z całą pewnością nie jedyny. Dlatego na początku ciąży u każdej kobiety musi być wykonane badanie sprawdzające obecność przeciwciał odpornościowych do antygenów krwinek czerwonych.

Mitem jest również to, że w pierwszej ciąży nie może dojść do konfliktu serologicznego?

Tak. Również w pierwszej ciąży może dojść do konfliktu serologicznego. Oczywiście, są to rzadsze sytuacje. Najczęściej konflikt serologiczny występuje w kolejnej ciąży, co jest związane z głównym mechanizmem immunizacji, czyli wytworzeniem się przeciwciał, które są istotą konfliktu serologicznego. Do immunizacji dochodzi w ciąży, a w kolejnej są tego następstwa. Natomiast „główny” nie znaczy „jedyny”. Do immunizacji może dojść na przykład przez transfuzję krwi niezgodnej pod względem pewnych antygenów czy przez zanieczyszczenie sprzętu krwią. Wtedy nawet w pierwszej ciąży kobieta może produkować przeciwciała, które mogą stanowić zagrożenie dla dziecka.

Konflikt serologiczny nie jest chorobą. Polega na tym, że we krwi są obecne przeciwciała, przechodzą przez łożysko do krążenia płodowego i tam wywołują chorobę hemolityczną płodu. Jej głównym objawem jest niedokrwistość, ponieważ przeciwciała niszczą krwinki czerwone płodu i dochodzi u niego do niedokrwistości, nawet bardzo ciężkiej, która z kolei powoduje niedotlenienie wewnątrzmaciczne, a w dalszym etapie – uszkodzenie tkanek, narządów, obrzęk uogólniony, a w skrajnie niekorzystnych sytuacjach – zgon dziecka.

Czy to prawda, że teraz rzadziej niż kiedyś dochodzi do konfliktu serologicznego?

Tak, to prawda. Kilkanaście lat temu to był jeden z poważniejszych problemów w zakresie perinatologii. Nie chcę mówić, że to marginalny problem, ale na pewno jego częstość występowania spadła, głównie dlatego, że od wielu lat prowadzi się skuteczną immunoprofilaktykę, czyli podaje się immunoglobulinę anty-D kobietom Rh ujemnym, które nie mają przeciwciał i rodzą dziecko Rh dodatnie, albo dochodzi do poronienia. Niewątpliwie profilaktyka zmniejszyła częstość tych najczęstszych konfliktów spowodowanych niezgodnością w zakresie antygenu D układu Rh. Oczywiście, ona nie zapobiega innym rodzajom konfliktów serologicznych, ale są one na tyle rzadkie, że nie odgrywają roli w statystykach.

Jak dochodzi do konfliktu serologicznego?

Musi dojść do kontaktu krwi dziecka z krwią matki. Te krwiobiegi są oddzielone, jest bariera łożyskowa, ale w pewnych sytuacjach dochodzi do naruszenia bariery łożyskowej. Najczęściej dzieje się to w momencie zakończenia ciąży – czyli porodu, poronienia, operacji ciąży pozamacicznej, a także przy różnego rodzaju zabiegach wewnątrzmacicznych na płodzie – wtedy istnieje ryzyko, że dojdzie do kontaktu krwi dziecka z układem immunologicznym matki. Matka rozpoznaje krwinki płodu jako obce, ponieważ mają inne antygeny, które dziecko odziedziczyło po ojcu i zaczyna produkować przeciwciała. Przeciwciała później przechodzą przez łożysko i niszczą krwinki płodu. Niestety, w zasadzie w każdej ciąży, mimo bariery łożyskowej, dochodzi do mikroprzecieków płodowo-matczynych. Jednak z reguły są one zbyt małe, żeby wywołać immunizację. Czasem jednak, nie wiadomo z jakich przyczyn, przecieki płodowo-matczyne w ciąży są większe i wystarczają, by doprowadzić do immunizacji. Dlatego czasami po porodzie okazuje się, że na immunoprofilaktykę jest za późno, bo matka już produkuje przeciwciała. Wtedy pozostaje tylko diagnostykaleczenie, natomiast nie ma już miejsca na działania profilaktyczne. Dlatego tak ważna jest ta profilaktyka śródciążowa.

Na czym polega profilaktyka śródciążowa?

Polega na podawaniu immunoglobulin pomiędzy 28. a 30. tygodniem ciąży. Ma ona zapobiec tym późnociążowym immunizacjom. Gdyby była stosowana powszechnie – a niestety nie jest, pomimo zaleceń – to jeszcze bardziej udałoby się ograniczyć problem konfliktu serologicznego.

Dlaczego profilaktyka śródciążowa nie jest powszechnie stosowana?

Dlatego, że nie jest refundowana (refundowana jest tylko profilaktyka pociążowa). Pacjentka musi sama kupić dla siebie preparaty, oczywiście o ile zostanie o tym poinformowana przez lekarza i dostanie receptę. To wydatek ok. 300-400 zł. Na szczęście w Ministerstwie Zdrowia toczą się teraz bardzo zaawansowane prace, żeby objąć systemem refundacji także immunoprofilaktykę śródciążową.

W jakich przypadkach powinna ona być zastosowana?

Profilaktykę pociążową stosujemy, gdy kobieta Rh ujemna rodzi dziecko Rh dodatnie. W ciągu 72 godzin po porodzie kobieta dostaje zastrzyk domięśniowy z immunoglobuliny anty-D. To zapobiega powstawaniu przeciwciał. Immunoglobulina wiąże krwinki płodu, które dostały się do krążenia matki, zanim zostaną one wychwycone przez układ immunologiczny. Taka sama sytuacja będzie miała miejsce w przypadku profilaktyki śródciążowej.

W ciąży nie za bardzo mamy możliwość, żeby sprawdzać, jaką grupę krwi ma dziecko. To znaczy, są metody, ale inwazyjne bądź bardzo kosztowne, dlatego tego się nie robi. Dlatego każda kobieta Rh ujemna, która nie ma przeciwciał, powinna dostać immunoprofilaktykę śródciążową, zakładając, że dziecko może być Rh dodatnie. Podajemy ją trochę na wyrost. Moglibyśmy tego nie robić, gdybyśmy mieli pewność, że dziecko ma grupę Rh-.

Czyli każda kobieta w ciąży, która ma grupę krwi Rh-, powinna dostać przeciwciała?

Tak, jeżeli jeszcze nie produkuje przeciwciał.

A jak wygląda leczenie konfliktu serologicznego?

Jeśli dziecko nie byłoby leczone, mogłoby umrzeć albo urodzić się chore, niezdolne do życia. Jednak obecnie mamy możliwość leczenia konfliktu serologicznego. U kobiet, u których już wykryjemy przeciwciała, wykonujemy nieinwazyjne badania ultrasonograficzne przepływów w tętnicy środkowej mózgu. To bardzo dobrze koreluje ze stopniem niedokrwistości u dziecka. Jeżeli poziom krytyczny jest przekroczony, musimy wdrożyć leczenie wewnątrzmaciczne, które polega na przetaczaniu krwi bezpośrednio do krążenia płodowego. Tak więc dziecko w łonie matki otrzymuje transfuzję krwi, żeby niedokrwistość leczyć. Oczywiście, to nie jest jedna transfuzja, ponieważ przeciwciała cały czas są i niszczą krwinki, które dziecko wyprodukowało. Dlatego transfuzje krwi musimy powtarzać co 2-4 tygodnie do końca ciąży.

To bezpieczne dla dziecka?

Niebezpieczna dla dziecka jest choroba, bo może umrzeć. Każdy zabieg może być niebezpieczny, ale trzeba zaryzykować, żeby dać dziecku szansę. Oczywiście tego typu zabiegi przeprowadza się w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Ile krwi podaje się podczas transfuzji wewnątrzmacicznych?

To zależy od wieku ciążowego. Pod kontrolą USG identyfikuje się naczynia – najczęściej pępowinowe, ale czasem też wewnątrzpłodowe – i podaje się krew: od kilku mililitrów do 100 ml. Zwykle transfuzje wykonuje się w drugiej połowie ciąży, czasem wcześniej, ale to rzadkość. Oczywiście, wyliczamy objętość krwi, jaką musimy podać: są specjalne programy, w zależności od tego, jaką dziecko ma morfologię, jakie są parametry koncentratu, który przetaczamy i jaki jest wiek ciążowy. Oczywiście lekarz powinien jeszcze zweryfikować, czy nie będzie to za duża objętość krwi dla dziecka w danym wieku ciążowym.

W jaki sposób jest leczone dziecko po porodzie?

Standardowym postępowaniem z noworodkiem z chorobą hemolityczną jest fototerapia. Jeśli to nie pomaga, to najbardziej skuteczną metodą leczenia po porodzie jest transfuzja wymienna: wymienia mu się praktycznie całą krew. To też zabiegi bardzo obciążające, wykonuje się je tylko wtedy, kiedy rzeczywiście to konieczne. Czasami, gdy było wdrożone leczenie wewnątrzmaciczne, dzieci nie wymagają już transfuzji wymiennych, a dopiero po jakimś czasie transfuzji uzupełniających.

Ile jest przypadków konfliktu serologicznego w ciągu roku w Pana klinice?

Mamy ok. 20 kobiet w ciągu roku, czyli kilkadziesiąt transfuzji. Jak zaczynałem pracę, to mieliśmy po kilka transfuzji dziennie. Wtedy też więcej ośrodków tym się zajmowało. Teraz jest ich mniej. To dobrze, że leczeniem konfliktu serologicznego zajmują się wyspecjalizowane ośrodki.

A jak wygląda diagnoza i leczenie tych rzadszych przypadkach konfliktów serologicznych?

Z rzadkimi konfliktami jest taki problem, że jeżeli nie pamiętamy, że ryzyko istnieje u każdej pacjentki w ciąży i tego nie badamy, może to doprowadzić do bardzo poważnych konsekwencji – nawet do obumarcia dziecka. Choroba hemolityczna płodu nie daje żadnych objawów u ciężarnej. Tylko dziecko choruje, a ciężarna może się świetnie czuć do samego końca. Oczywiście, można zauważyć objawy choroby hemolitycznej w badaniu USG, ale jak już się one ujawniają, to choroba jest bardzo zaawansowana. Chodzi nam o to, żeby wykrywać wcześniej zagrożenie, czyli musimy poszukiwać przeciwciał. Jeżeli one są, to wiemy, że jest zagrożenie dla dziecka i badamy przepływy w tętnicy środkowej mózgu.

Jest wiele postaci rzadkich konfliktów serologicznych. Czasem są tak rzadkie, że mamy ich tylko pojedyncze przypadki w literaturze. Drugi co do częstości występowania – po tym konflikcie typowym, czyli spowodowanym niezgodnością w zakresie antygenów D w układzie Rh – jest konflikt w układzie KELL. Jest bardzo podstępny, bo ma trochę inny patomechanizm. Dochodzi nie tylko do hemolizy, czyli rozkładu krwinek czerwonych pod wpływem działania przeciwciał, ale też do zahamowania pracy szpiku kostnego. Płód przestaje produkować swoje krwinki, a z drugiej strony przeciwciała niszczą te, które już zostały wyprodukowane, tak więc bardzo szybko dochodzi do groźnych objawów. Kiedy jeszcze nie badaliśmy przeciwciał u każdej ciężarnej, to bywało, że u kobiety Rh dodatniej, u której nikt nie podejrzewał ryzyka konfliktu serologicznego, pojawiał się obrzęk uogólniony albo następował zgon płodu. Poszukiwano przyczyny i okazywało się, że są to inne przeciwciała niż anty-D. Najczęściej okazywało się, że to przeciwciała układu KELL.

Przeciwciała wystarczy zbadać na początku ciąży?

Jeżeli kobieta jest Rh dodatnia, wystarczy jednorazowe badanie na początku ciąży. Jeżeli Rh ujemna i nie ma przeciwciał, to badanie musimy powtarzać w każdym trymestrze ciąży.

Gdy przychodzi kobieta, u której już wystąpił konflikt serologiczny, mówi jej Pan o szansach, że dziecko będzie całkowicie zdrowe?

Tak, jest 90 proc. szans, że dziecko będzie zupełnie zdrowe, bez żadnych problemów. Na pewno musi być intensywnie badana, by wykryć ten optymalny moment do wdrożenia leczenia. Jednak przyjeżdżają do mnie pacjentki z całej Polski, czasami tylko po poradę. Nie zdarzyło się, żebym odradził jakiejś pacjentce, żeby nie zachodziła w ciążę. Konflikt serologiczny to problem, nad którym możemy zapanować i skutecznie leczyć.

O czym powinni pamiętać lekarze ginekolodzy? Ich rola jest chyba tu najważniejsza…

Najważniejsze jest to, żeby u każdej ciężarnej wykonywać badania w kierunku obecności przeciwciał – to jest podstawowa sprawa. I druga sprawa, żeby informować ciężarne Rh ujemne o możliwości immunoprofilaktyki śródciążowej. Oczywiście to kobieta w ciąży podejmuje decyzję, czy poniesie ten wydatek, jednak musi mieć informacje od lekarza.

Jeśli lekarz już stwierdzi obecność przeciwciał, może pacjentkę skierować do ośrodka specjalistycznego – chyba, że czuje się pewnie w ocenianiu i interpretacji przepływów w tętnicy środkowej mózgu. Jeżeli tak, to może ją do nas skierować dopiero wtedy, gdy podejrzewa, że u dziecka jest już choroba wymagająca leczenia. Natomiast, jeżeli nie potrafi oceniać przepływów w tętnicy środkowej mózgu albo ma wątpliwości, to zawsze lepiej skierować kobietę do specjalistycznego ośrodka.

Konflikt serologiczny można dziś skutecznie leczyć
5 (100%) 1 vote