Konflikt płytkowy

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Brojer, kierownikiem Zakładu Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Wraz z zespołem udało się pani opracować i wdrożyć system badań płytek krwi, pozwalający na zidentyfikowanie kobiet zagrożonych konfliktem płytkowym, który może prowadzić do małopłytkowości u płodu lub noworodka. Otrzymały panie grant z funduszy norweskich na wykonanie takich badań u polskich kobiet w ciąży. Jak do tego doszło?

Sukces jest efektem wieloletnich prac zespołu, który od ponad 40 lat zajmuje się konfliktem płytkowym. Ogromne zasługi ma tu moja poprzedniczka, prof. Barbara Żupańska, która kierowała Zakładem Immunologii i włączyła się do działalności międzynarodowej w tym zakresie. Był to czas, gdy o metodach badań nad płytkami dopiero zaczynano mówić. Tym bardziej, że płytki są trudne do badania, sklejają się, są niestabilne, analizowanie ich jest znacznie trudniejsze niż badanie erytrocytów.

Zacznijmy od początku. O ile konflikt serologiczny jest terminem znanym ciężarnym, o tyle o konflikcie płytkowym – zapewne wiedzą niewiele. Jaka jest różnica?

Konflikt serologiczny to szerokie pojęcie. Jednym z nich, powszechnie znanym, jest ten, który dotyczy czynnika Rh i zagraża kobietom Rh ujemnym, które wytwarzają przeciwciała do antygenu Rh obecnego na erytrocytach dziecka. Temu konfliktowi obecnie skutecznie zapobiegamy podając kobietom po ciąży tzw. immunoglobulinę anty-D. Ale są też konflikty serologiczne, dotyczące innych antygenów na krwinkach czerwonych niż antygen Rh. Wbrew powielanym stereotypom, konflikt serologiczny może więc wystąpić u każdej kobiety, nie tylko Rh ujemnej. Konflikt płytkowy jest kolejnym, mniej znanym typem konfliktu – dotyczy, jak sama nazwa wskazuje płytek krwi, nie erytrocytów i prowadzi do małopłytkowości u płodu lub noworodka.

Kiedy występuje?

Może wystąpić, gdy matka nie ma antygenu HPA-1a, specyficznego białka na płytkach krwi, a ojciec go ma. Ona jest więc HPA-1a ujemna, a jej partner – dodatni. O ile jednak w przypadku konfliktu dotyczącego czynnika Rh, przeciwciała pojawiają się zazwyczaj dopiero w kolejnej ciąży, o tyle w konflikcie płytkowym mogą pojawić się już w pierwszej.

Czy u kobiet narażonych na ryzyko wystąpienia konfliktu płytkowego występują jakieś symptomy?

Nie ma żadnych objawów, nie można tego poznać po żadnej cesze matki. Bez znaczenia jest również wiek ciężarnej. Bez wątpienia jednak kobieta, która miała komplikacje w pierwszej ciąży, poroniła, straciła dziecko z powodu wylewu lub dziecko miało objawy skazy krwotocznej, powinna się przebadać w pierwszej kolejności.

Ilu kobiet dotyczy ten problem?

Około dwóch procent, bo tyle jest kobiet HPA-1a ujemnych. Spośród nich co dziesiąta wytwarza przeciwciała zagrażające płodowi, niszczące krwinki dziecka. U dzieci co trzeciej kobiety z przeciwciałami może wstąpić małopłytkowość.

Co to oznacza?

W praktyce małopłytkowość płodu lub noworodka wiąże się z poważnymi powikłaniami. Może prowadzić do wylewu wewnątrzczaszkowego, a ten może nawet spowodować śmierć dziecka; może też postawić ślady w postaci padaczki czy niedowładów. Bywa, że to położnik obarczany jest winą, że wylew nastąpił na skutek niewłaściwego prowadzenia porodu. Dopiero po porodzie, gdy wykona się odpowiednie badania, może okazać się, że to konflikt płytkowy był przyczyną kłopotów. To ustalenie ma bardzo duże znaczenie dla prowadzenia kolejnej ciąży, bo i jej zagraża konflikt i choroba płodu.

W jaki sposób jest prowadzona taka ciąża?

Kobieta musi mieć wykonywane badania przeciwciał i być pod specjalistyczną opieką ginekologiczną. Biorąc pod uwagę dane statystyczne możemy przypuszczać, że u kilkudziesięciu dzieci rocznie w Polsce dochodzi do wylewu do OUN z powodu konfliktu płytkowego. Warto dodać, że wylewy często prowadzą do niepełnosprawności, a dzieci wymagają stałej rehabilitacji.

W jaki sposób leczy się nienarodzone dzieci?

Wraz z postępem diagnostyki, rozwinęły się metody skutecznego leczenia małopłytkowości. Zespół lekarzy klinicystów za Szpitala Bielańskiego kierowany przez prof. Dębskiego i jego żonę, uratował życie wiele dzieci.

Gdy lekarz otrzymuje od nas dokonaną diagnostykę kobiety, która wytworzyła przeciwciała do płytek, pobiera niewielką próbkę krwi ze sznura pępowinowego. W ten sposób sprawdza, czy płód jest chory. Wprawdzie jest to zabieg inwazyjny, jednak wykonywany jest w zabezpieczeniu koncentratu krwinek płytek krwi od matki. Kolejnym etapem jest poddawanie kobiety leczeniu, podawanie jej immunoglobuliny. Pacjentka musi co tydzień stawiać się w szpitalu, by przyjąć kroplówkę z lekiem. Częściej też robi się USG. Chodzi o to, by zbyt mała liczba płytek krwi nie doprowadziła u dziecka do wylewu krwi do mózgu.

Czy to leczenie jest skuteczne?

Z naszych obserwacji wynika, że dzieci, których mamy były poddane leczeniu, rodziły się zdrowe.

Które kobiety powinny wykonać badania?

Badania w kierunku konfliktu serologicznego powinny wykonywać wszystkie kobiety w ciąży, nie tylko Rh ujemne, narażone na konflikt Rh. Kobiety Rh ujemne wykonują je w czasie ciąży przynajmniej trzykrotnie; natomiast kobiety Rh dodatnie są badane dwa razy. I takie badania są każdej kobiecie gwarantowane ustawowo. Badania związane z konfliktem płytkowym nie są obowiązkowe ani refundowane, jednak dzięki programowi finansowanemu z funduszy polsko-norweskiej współpracy naukowej, każda kobieta w ciąży do 20. tygodnia może się bezpłatnie przebadać.

U kobiet, u których stwierdzimy ryzyko wystąpienia konfliktu płytkowego, wszystkie dalsze badania też są wykonywane nieodpłatnie. Są one finansowane z tego samego grantu.

Czy potrzebne jest skierowanie od ginekologa?

Nie jest potrzebne. Aby wykonać badanie należy jedynie wypełnić ankietę, która jest dostępna na stronie internetowej lub w punkcie pobrań.

Gdzie można wykonać badanie?

Krew do testów pobierana jest w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie oraz w kilkudziesięciu punktach pobrań w różnych częściach Polski. Krew jest transportowana do naszego laboratorium. Bo tylko tu są wykonywane badania. Wszelkie informacje są dostępne na stronie konfliktplytkowy.ihit.waw.pl. Warto jeszcze dodać, że kobieta może zbadać się nawet wtedy, gdy nie jest w ciąży.

Dzięki temu dowie się, czy jest w grupie ryzyka. Choć takie badanie jest płatne (49 zł + koszt pobrania próbki), jest to stosunkowo niski koszt w porównaniu do ewentualnych konsekwencji dla kobiety i jej dziecka.