Insuliny ludzkie w cukrzycy ciążowej są skuteczne

Rozmowa z prof. Waldemarem Karnaflem, specjalistą chorób wewnętrznych, diabetologiem.

 Jak wiele kobiet w ciąży choruje na cukrzycę?

Jeśli chodzi o kobiety, które miały cukrzycę jeszcze przed ciążą, to w 2011 było ich 4139, a w 2012 roku – 3502. Jeśli zaś chodzi o cukrzycę ciążową, czyli taką sytuację, gdy hiperglikemia występuje tylko w ciąży, a potem już nie, to w 2011 roku było 25.649 kobiet z cukrzycą ciążową, a w 2012 – 28.136. To dane z Narodowego Funduszu Zdrowia. Nowszymi jeszcze nie dysponujemy.

Dlaczego cukrzyca pojawia się w ciąży?

W czasie ciąży łożysko produkuje cały szereg hormonów, które sprawiają, że dziecko jest odpowiednio odżywione, ale jednocześnie działają one antagonistycznie do insuliny. W związku z tym pojawiają się pewne słabości układu zawiadującego metabolizmem glukozy – podobnie jak to się dzieje w stanie przedcukrzycowym.

Czy kobieta, która ma cukrzycę w ciąży, ma szansę na urodzenie zdrowego dziecka?

Tak. Kobiety, które mają cukrzycę jeszcze przed zajściem w ciążę, powinny mieć wyrównane poziomy cukru. To gwarantuje, że dziecko urodzi się zdrowe. Badania na ten temat przeprowadzaliśmy w latach 1976-2000. Eksperyment polegał na tym, że kobiety z cukrzycą, które chciały zajść w ciążę i kobiety w cukrzycy ciążowej były pod opieką ośrodków diabetologicznych w całej Polsce.

Okazało się, że u tych kobiet, które miały cukrzycę w ciąży i były pod opieką ośrodka diabetologicznego, występowało mniej powikłań podczas porodu niż u kobiet zdrowych! Po prostu były one bardzo dobrze dopilnowane. To było największe badanie europejskie na ten temat. Bardzo ważne, ponieważ w erze przed edukacją i przed wprowadzeniem insuliny ludzkiej, co piąta ciąża kończyła się niepowodzeniem.

Wyrównanie cukrzycy przed ciążą i doskonała opieka w czasie ciąży daje gwarancję, że dziecko urodzi się zdrowe.

Czy są jakieś czynniki ryzyka wystąpienia cukrzycy ciążowej?

Tak, to np. ciąża po 35. roku życia, urodzenie wcześniej dziecka z wagą powyżej 4 kg, z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne, nadciśnienie tętnicze, nadwaga lub otyłość, rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2, rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzedniej ciąży, wielorództwo, zespół policystycznych jajników – który obecnie występuje dość często. Jeśli wystąpi któryś z tych czynników, to jest większe ryzyko pojawienia się tzw. hiperglikemii w ciąży, czyli cukrzycy ciążowej.

Jakie badania powinna wykonać kobieta w ciąży, by wykryć cukrzycę ciążową?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by wszystkie kobiety w ciąży były diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Wstępne oznaczenie glukozy na czczo, celem diagnozy w kierunku hiperglikemii ciążowej, powinno być zlecone na początku ciąży, podczas pierwszej wizyty u ginekologa. U kobiet ciężarnych z grupy ryzyka należy od razu już podczas pierwszej wizyty w ciąży zlecić wykonanie testu diagnostycznego z użyciem 75 g glukozy. Jeśli w tych pierwszych testach nie stwierdzi się nieprawidłowych wartości glikemii, to należy powtórzyć test diagnostyczny pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży lub gdy wystąpią pierwsze objawy, które sugerują cukrzycę. Diagnostyka między 24. a 28. tygodniem ciąży ma charakter jednostopniowy i polega na wykonaniu testu z użyciem 75 g glukozy.

Jeśli już na początku ciąży okaże się, że kobieta ma hiperglikemię, zostanie skierowana do ośrodka specjalistycznego. Zwykle cukrzyca ciążowa pojawia się po zakończonej organogenezie płodu, czyli między 24. a 28. tygodniem ciąży.

Stężenie glukozy zawsze powinno być sprawdzane w surowicy krwi. Cukrzycę stwierdza się, gdy stężenie glukozy na czczo wynosi 92-125 mg/dl, a w godzinę po posiłku gdy jest ono ≥ 180 mg/dl, a po 120 minutach po posiłku – powyżej 153-199 mg/dl.

W jaki sposób leczy się cukrzycę ciążową?

Jeśli glikemie są zbyt wysokie, kobieta powinna być skierowania do ośrodka diabetologicznego. Na początku lekarz będzie próbował leczenia przy pomocy ściśle określonej diety, aktywności fizycznej. To może pomóc. Jeśli jednak to nie wystarczy, konieczne jest przyjmowanie insuliny. Czasem wystarczają bardzo małe dawki. Żadnych innych leków przeciwcukrzycowych nie podaje się w cukrzycy ciążowej.

Kobiety w ciąży słuchają zaleceń?

Tak, z reguły kobiety w ciąży są osobami wręcz perfekcyjnie wykonującymi wszelkie zalecenia lekarzy, ponieważ chcą mieć zdrowe dziecko, a to jest możliwe przy dobrym wyrównaniu cukrzycy.

Docelowe wartości glukozy powinny być: przed posiłkami, na czczo – poniżej 90 mg/dl, po godzinie od posiłku – poniżej 120 mg/dl, natomiast w nocy – powyżej 60 mg/dl. Konieczne jest też monitorowanie co 6 tygodni poziomu hemoglobiny glikowanej.

Jaki rodzaj insuliny powinna przyjmować kobieta z cukrzycą ciążową?

Obecnie w leczeniu stosuje się krótko- i długodziałające insuliny ludzkie oraz krótko- i długodziałające insuliny analogowe. Insuliny ludzkie są stosowane w okresie ciąży od wielu lat. Ich bezpieczeństwo jest udowodnione.

Czy dzięki insulinom ludzkim można dobrze wyrównać cukrzycę ciążową?

Oczywiście. Ja polecałbym zawsze rozpoczynanie terapii od insulin ludzkich. Ich bezpieczeństwo w ciąży jest od dawna udowodnione. Jeśli chodzi o bezpieczeństwo insulin analogowych, to ich bezpieczeństwo wykazano w szeregu badań obserwacyjnych. Nie ma wyższości jednych insulin nad drugimi. Obydwa rodzaje są tak samo bezpieczne i tak samo ich stosowanie może być skuteczne w czasie ciąży.

Często jednak uważa się, że analogi insulin są lepsze…

Nie zgadzam się z taką opinią. Nikt też nie udowodnił, że analogi insuliny w ciąży są lepsze czy skuteczniejsze. Ja zaczynałbym leczenie cukrzycy w ciąży od insulin ludzkich, metodą intensywnej insulinoterapii. Jeśli natomiast pojawią się jakieś problemy, wtedy można próbować stosować insuliny analogowe. Nie widzę jednak żadnej przewagi analogów nad insulinami ludzkimi. I nie ma żadnych badań naukowych, które by potwierdzały przewagę insulin analogowych.

A jeśli chodzi o wyrównanie cukrzycy: czy któreś insuliny robią to lepiej?

Terapia chorego na cukrzycę powinna być dla niego skrojona na miarę. Każdy chory wymaga nieco innej terapii, ma inny organizm, inaczej pracuje u niego wątroba, dlatego to leczenie u każdego pacjenta powinno być inne. Poza tym warto pamiętać, że w okresie ciąży trzustka dziecka też produkuje insulinę, w związku z tym mogą być okresy, kiedy insuliny potrzeba dużo mniej. Mogą się też zdarzyć okresy, kiedy trzustka dziecka produkuje insulinę nadmiernie i z tego powodu mogą się zdarzyć epizody hipoglikemii. Dlatego najważniejsze jest bardzo dokładne kontrolowanie insulinoterapii. Jednak nie widzę przewagi insulin analogowych u kobiet w ciąży w stosunku do insulin ludzkich.

Tak jak zaznaczyłem: u kobiet z cukrzycą ciążową zaczynałbym leczenie od insulin ludzkich. Są one znacznie tańsze niż analogowe, a można dzięki nim tak samo dobrze wyrównać poziomy cukru. Najważniejsze w przypadku cukrzycy ciążowej jest kontrolowanie poziomu glukozy, które może się zmieniać, np. z powodu infekcji, zmiany wagi.

Cukrzycę ciążową można doskonale wyrównać zarówno insuliną ludzką jak analogową. Ja polecam rozpoczęcie terapii od insulin ludzkich, a jeśli pojawią się hipoglikemie, to można przejść na insuliny analogowe lub zastosować pompę insulinową. Moim zdaniem jednak różnica pomiędzy poszczególnymi rodzajami insulin nie jest duża. To jest wciąż ta sama insulina.

Bardzo ważne jest to, że kobiety w ciąży bardzo dobrze monitorują cukrzycę: jest to jedyna grupa chorych, która np. używa odpowiedniej ilości pasków, odpowiednio często kontroluje poziom cukru.

Cukrzyca ciążowa kończy się wraz z końcem ciąży?

Tak. Nie ma łożyska, więc nie ma dodatkowych hormonów działających antyinsulinowo. Jednak warto pamiętać, że u ok. 30 proc. kobiet, które miały cukrzycę ciążową, w ciągu 10 lat rozwinie się cukrzyca typu 2. Dlatego kobieta, która miała cukrzycę ciążową, powinna potem co pewien czas kontrolować poziom glukozy.